TQM活動
2010年度TQM推進活動
院長年間方針（2010.5.28）
院内目標の部門展開
従来
| 3月 | 1)年度別院内目標設定（院長） | |
| 4月 | 2)部門目標設定（部署長） 3)実行計画書提出 |
|
| 9月 | 4)上半期実績報告書提出 | |
| 2月 | 5)下半期実績報告書提出 |
院内目標の部門展開
問題点
- a)進捗管理が不十分
- b)部門目標の院内目標との整合性が低い
方針管理
- c)部門目標の重要性の評価が不十分
- d)部署内でのmotivation,主体性が保ちにくい
テーマ選定
- e)目標達成率のバラツキが大きい
- f)目標が達成された場合もその改善策が定着しない
要因解析、対策立案、標準化
◆ 2009年度院内目標展開
- 1)年度別院内目標設定（院長）
- 2)早稲田大学棟近教授、教室スタッフの介入
- 月1回の面談による進捗管理
QCストーリーに基づく指導 - 各部署長、担当職員
目標設定
対策、効果判定、標準化
- 月1回の面談による進捗管理
- 3)院内報告会(JQI Award)で発表
QCストーリー
- 1)テーマの選定
- 問題の確認
- 2)現状把握
- 問題の特徴の認識
- 3)要因解析
- 主な原因の追究
- 4)対策の立案と実施
- 原因を取り除くための処置
- 5)効果の確認
- 処置の効果の確認
- 6)歯止めと標準化
- 原因の恒久的な除去
- 7)まとめと今後の課題
- 改善活動の反省と今後の課題に対する計画
面談を受けての現場での感想
- 良かった点
- 大学の先生方の専門的な指導が役に立った
- 毎月面談があったので毎月少しづつ取り組めた
- 順序立てて考えられ分かりやすかった
- 目標管理の方法が分かった
- 横のつながりを意識しないといけないと分かった
- 反省点
- 部門内での意識の隔たりを感じた
- 看護部は目標が2つあり、担当していない方への関心が薄れ、関わりきれなかった
まとめ
◆ 院内目標の全部署への展開
- 全部門月1回の面談（早稲田大学棟近研究室）
- 方針管理
- 進捗管理
| 方針管理 | ≠ | 目標管理 |
| TQMの一環 | 自律活動システム | |
| プロセス重視 | 結果重視 | |
◆ 各部門での問題解決能力のアップ
- QCストーリーの活用
- テーマ選定、現状把握、要因解析
- 現状のデータ化
- 重点指向
- PDCA → CAPDCA
- 管理指標
- テーマ選定、現状把握、要因解析
今後の課題
◆ 院内スタッフによる方針管理・進捗管理
- 院内スタッフのスキルアップ
- 組織トップ（院長）の役割
◆ 各部門での問題解決能力の長期的検証
- 課題の継続的検討、実行
- 歯止め、標準化への到達、効果確認
◆ 委員会での目標展開、問題解決
- 各種委員会委員長への面談
- 組織横断的活動での現状把握、要因解析
◆ 医局、医師への介入
2010年度城東中央病院目標
健全な経営管理
- 看護基準13:1取得したが、それがゴールではなく、次の目標は10:1の取得である。しかるに現状は13：1の維持も困難なほど在院日数が増え充床率も低下している。これもひとえに当院が急性期病院として未熟なためである。よって下記の目標に向け、各部門が改善活動を進めることが健全な経営管理には必要である。
- 急性期医療の推進
- 従来と異なる急性期病院としての患者対応、患者サービスの向上
- 急性期病院として他病院と差別化
- 急性期医療推進のための教育活動の推進
- 急性期医療を推進していくための様々な管理（人材、機器、医薬品、材料）体制の見直し
- 入退院システムの構築
- 13：1維持および10:1取得に必要な充床率の維持と在院日数コントロールのための部門横断的な入退院システムの構築。
5Sの徹底
- 5Sとは、整理、整頓、清掃、清潔、躾の頭文字をとった言葉である。
- 委員会活動を実施していくためにも、これまで各部門で作成されたPFCをもとにした改善、見直しをしていくためにも、5Sが必要である。
- この場合も急性期病院として相応しい患者対応、患者サービスの向上を念頭においた改善が望まれる。
院長方針に基づくTQM推進の為の年間計画ならびに結果報告
方針管理
- 目的：日常業務を安全に実施することは必要なことである。それと同時に必要なことに、業務改善、業務の効率化がある。TQM推進室は2009年度より各部門と1カ月に1回程度面談を行い、進捗管理を行いながら、各部門の改善活動を支援してきた。本年度は、各部門の改善活動の指導とともに、面談実施者の育成にも力を入れ、さらに院内の改善活動が自立的に推進していく体制作りを行う。
- 対象部門：
- 医局
- 看護部
- 医療技術部門：放射線科、薬剤科、検査科、リハビリテーション科、栄養管理科、臨床工学科
- 事務部：事務課、地域医療連携室、診療情報管理室
- 委員会：院内感染症委員会
- 方法：QCストーリーに従い、面談担当者と各部門が面談を実施しながら、改善活動を進めていく。
- 成果物：2011年2月20日開催予定の4th JQI Awardで発表。
面談日程
| 13:00-14:00 | 14:00-15:00 | 15:00-16:00 | 16:00-17:00 | 指導担当者 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1回目： 5/28（金） |
放射線科 | 診療情報管理室 | 事務課 | 栄養管理科 | 看護部 高橋典子 |
| 臨床工学科 | 看護部：業務改善 | 検査科 | 院内感染症委員会 | リハビリテーション科 山崎慶子 |
|
| 薬剤科 | 地域医療連携室 | 看護部：ベッドコントロール | リハビリテーション科 | TQM推進室 田中宏明 |
|
| 2回目： 7/2（金） |
放射線科 | 栄養管理科 | 事務課 | 診療情報管理室 | |
| 臨床工学科 | 看護部：業務改善 | 検査科 | 院内感染症委員会 | ||
| 薬剤科 | 地域医療連携室 | 看護部：ベッドコントロール | リハビリテーション科 | ||
| 3回目： 8/27（金） |
放射線科 | 栄養管理科 | 事務課 | 診療情報管理室 | |
| 臨床工学科 | 看護部：業務改善 | 検査科 | 院内感染症委員会 | ||
| 薬剤科 | 地域医療連携室 | 看護部：ベッドコントロール | リハビリテーション科 | ||
| 4回目： 10/1（金） |
放射線科 | 栄養管理科 | 事務課 | 診療情報管理室 | |
| 臨床工学科 | 看護部：業務改善 | 検査科 | 院内感染症委員会 | ||
| 薬剤科 | 地域医療連携室 | 看護部：ベッドコントロール | リハビリテーション科 | ||
| 5回目： 11/19（金） |
放射線科 | 栄養管理科 | 事務課 | 診療情報管理室 | |
| 臨床工学科 | 看護部：業務改善 | 検査科 | 院内感染症委員会 | ||
| 薬剤科 | 地域医療連携室 | 看護部：ベッドコントロール | リハビリテーション科 | ||
| 6回目： 12/6（月） |
放射線科 | 栄養管理科 | 事務課 | 診療情報管理室 | |
| 臨床工学科 | 看護部：業務改善 | 検査科 | 院内感染症委員会 | ||
| 薬剤科 | 地域医療連携室 | 看護部：ベッドコントロール | リハビリテーション科 |
医療の質・安全教育
- 目的：医療の質を確保し医療安全を推進していくためには、日常業務を見える形にして改善していくことと同時に、その医療の質を確保することの意義を継続的に教育する必要がある。昨年度は、その第一ステップとして、KYT、事故報告書の書き方、分析手法、質概念について、役職者、新人を必須参加者として教育を実施した。本年度は、その教育を継続的に実施していくシステム作り（新人・新役職者への教育、講師の育成）を行うと同時に、次のステップの教育を実施し、さらなる医療安全の推進、医療の質の確保を目指すことが目的である。
2009年度医療の質・安全教育実績
- 必須参加者：2008年4月以降の入職者、役職者
医療の質・安全教育 Step1
- 対象者：
- 2009年度医療安全教育実施後の入職者
- 2009年度医療安全教育実施後の新役職者。但し2009年度にこの教育を6回すべて受講しているものは除外とする。5回以下の場合は、受講していない教育のみ参加とする。
- 2009年度医療安全教育必須参加者であったが、すべて受講していない職員。受講していない教育のみ参加とする。
- 院内事故防止委員会ならびにQMS推進委員会に所属している職員
- 実施方法：6回シリーズで実施。1回の講義を4回実施するので、4回のうちいずれかに参加する。
医療安全教育 Step1のスケジュール
| No. | 教育内容 | 実施日 | 実施時間 | 講師 | 風景 | 参加人数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | KYT① | 6/11, 12 | 13:30-14:30 | 検査科 鶴田克久 | 62名 | |
| 15:00-16:00 | 看護部 林 早織 | |||||
| 2 | KYT② | 6/25, 26 | 13:30-14:30 | 看護部 長友美幸 | ||
| 15:00-16:00 | 看護部 中村未希 | |||||
| 3 | 事故報告書の書き方 | 7/1、7/3 | 13:30-14:30 15:00-16:00 |
看護部 上田美穂 | ||
| 医局 堀 庸一 | ||||||
| 4 | 1回～3回までの復習 | 7/22, 23 | 13:30-14:30 | リハビリテーション科 山崎慶子 | ||
| 15:00-16:00 | 看護部 藤崎ゆかり | |||||
| 5 | 事故分析手法POAM | 8/26, 28 | 13:00-14:30 | 看護部 香西瑞穂 | ||
| 15:00-16:30 | 看護部 中尾亜沙美 | |||||
| 6 | 対策、質概念 | 9/16, 17 | 13:30-14:30 | 看護部 香西瑞穂 | ||
| 15:00-16:00 | リハビリテーション科 山崎慶子 |
医療の質・安全教育 Step2のスケジュール
| No. | 教育内容 | 実施日 | 実施時間 | 講師 | 風景 | 参加人数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | PFC：プロセス指向と標準化 | 12/7，8 | 13：00-14：30 | 早稲田大学 梶原千里先生 | ||
| 15：00-16：30 | TQM推進室 香西瑞穂 | |||||
| 2 | POAM：事故分析 | 12/17，18 | 13：30-14：30 | 早稲田大学 梶原千里先生 | ||
| 15：00-16：00 | TQM推進室 香西瑞穂 | |||||
| 3 | 文書活用方法： 対策の標準化と周知徹底 |
2011 1/13，14 |
13：30-14：30 | 早稲田大学 梶原千里先生 | ||
| 15：00-16：00 | TQM推進室 香西瑞穂 |
内部監査について
- 目的：2003年のISO9001取得より、年1回の内部監査を実施し、特に2008年度からは日常管理のやり方について重点的に内部監査を実施してきた。今年度は、さらにそのやり方をもとに改善を進めていくかをテーマに内部監査を実施することと、内部監査員のスキルアップを目的に実施する。
- 内容：
- 内部監査員教育
- 内部監査
- 実施時期：
- 内部監査員教育：5月20日、21日
内部監査教育 QHSを構築する為には内部監査は重要な要素である為、今年は、同法人でISO9001を認証取得している5つのクリニックと合同で内部監査員教育を実施しました。
スケジュール
終了者には終了証が授与されました。日時 時間 内容 20日 10：00 （集合） 10：00～10：15 15 オリエンテーション／決意表明 10：15～10：45 30 第1章 JTS Q 9001の構築と審査登録制度 10：45～12：00 75 第2章 品質マネジメントシステム監査 12：00～13：00 60 昼食 13：00～14：00 60 第3章 監査の実施 14：00～15：30 90 第4章 JIS Q 9001の要求事項毎の監査のポイント（1） 15：30～15：45 15 休憩 15：45～16：45 60 第4章 JIS Q 9001の要求事項毎の監査のポイント（2） 16：45～17：00 15 1日のまとめと質疑 21日 09：00～11：00 120 演習 チェックシート（個人演習）と発表 11：00～12：00 60 ケーススタディ（不適合の抽出・発表／個人ワーク） 12：00～13：00 60 昼食 13:00～14：15 75 ケーススタディ（不適合の抽出・発表／グループワーク） 14：15～15：15 60 指摘事項と是正処置の検討及び発表（グループワーク） 15：15～15：30 15 休憩 15：30～16：00 30 理解度テスト 16：00 （解散） 
- 内部監査：8月30日、31日
- 内部監査員教育：5月20日、21日
文書活用できるための文書管理
- 問題点：2008年度からPFCの作成とそれに基づく文書管理について進めてきたが、PFCの表現方法が定まらず、統一した文書管理方法の実現が叶わなかった。
- 関係職種でPFC作成を再度実施し、文書をもとに改善できるための文書整備を実施していく。
- 重点プロセス：採血業務、輸血業務、健診業務、CT/MRI撮影業務
